各行署,、拉薩市人民政府,，自治區(qū)各委、辦,、廳,、局：

　　自治區(qū)勞動保障廳、財政廳,、教育廳呈報的《西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年7月12日自治區(qū)人民政府第12次常務(wù)會議研究同意,，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

二〇〇七年八月三日

西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為了進(jìn)一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,，完善基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國家醫(yī)療保險制度改革的原則精神,，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法,。
　　第二條　戶籍在我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民適用本辦法。
　　第三條　我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：
　?。ㄒ唬┗I資水平,、保障標(biāo)準(zhǔn)與我區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和社會各方面承受能力相適應(yīng)；
　?。ǘ﹫猿謧€人自愿,，醫(yī)療保險費實行家庭繳費與政府補(bǔ)貼相結(jié)合；
　?。ㄈ┙y(tǒng)籌基金以收定支,，收支平衡，略有節(jié)余,；
　?。ㄋ模﹨⒈＞用駲?quán)利與義務(wù)對等；
　?。ㄎ澹┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助制度統(tǒng)籌兼顧,、協(xié)調(diào)發(fā)展,。
　　第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以地（市）為統(tǒng)籌單位，實行屬地管理,。
　　基本醫(yī)療保險基金按照“統(tǒng)一征繳,、統(tǒng)一核算,、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一調(diào)劑,、統(tǒng)一結(jié)算”的辦法實行自治區(qū)級統(tǒng)籌,。
　　第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金與家庭賬戶相結(jié)合的制度。
　　第六條　自治區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的政策制定,、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作,。
　　地（市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作；地（市）勞動保障行政部門設(shè)立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報核定,、基金征繳、待遇審核,、支付以及家庭賬戶管理等業(yè)務(wù)工作,。
　　街道辦事處、社區(qū)（勞動保障工作站）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申請登記工作,。
　　

第二章　參保對象

　　第七條　具有我區(qū)城鎮(zhèn)戶口的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
　?。ㄒ唬┚幼≡诳h級人民政府所在地以上城鎮(zhèn)（含格爾木西藏辦事處），未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民,；
　?。ǘ┪覅^(qū)行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生,、全日制在校大中專學(xué)生（含西藏民族學(xué)院學(xué)生,，下同）、區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生（含高中散插班學(xué)生,，下同）,。
　　第八條  居住在縣城以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，納入農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度范圍,。
　　已辦理《獨生子女證》,、年齡未滿14周歲的獨生子女暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定執(zhí)行,。年滿14周歲以后,，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
　　區(qū)內(nèi)退休人員和區(qū)外退休后戶籍遷入我區(qū)的人員,，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,。
　　第九條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度,。
　　轉(zhuǎn)為我區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)牧民,，可以選擇參加農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度或者參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
　　第十條　城鎮(zhèn)居民與用人單位建立勞動關(guān)系或者解除勞動合同后，應(yīng)當(dāng)及時在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間,，按自然年度進(jìn)行轉(zhuǎn)換,，兩者相互視同繳費年限。
　　第十一條　本辦法施行后90日內(nèi),，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)持戶口簿,、身份證及其復(fù)印件、照片等相關(guān)材料,，到戶籍所在地街道辦事處,、社區(qū)（勞動保障工作站）申請登記，填寫登記表,，由街道辦事處,、社區(qū)（勞動保障工作站）審核匯總后統(tǒng)一向當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報核定。
　　享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員,、完全喪失勞動能力的重度殘疾人員,、無收入的孤寡老人、孤兒等申請登記時,，應(yīng)當(dāng)同時提供有效的低保證件,、殘疾證件、縣級以上人民政府出具的無收入孤寡老人,、孤兒證明等相關(guān)材料,。
　　區(qū)內(nèi)全日制大中專學(xué)生，由學(xué)校提供學(xué)籍證明和身份證或戶口簿及其復(fù)印件,，統(tǒng)一到學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。我區(qū)城鎮(zhèn)戶口的區(qū)外全日制大中專學(xué)生、西藏班學(xué)生,，由自治區(qū)教育部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并負(fù)責(zé)管理。
　　

第三章　基金籌集和管理

　　第十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行定額征繳籌資,。繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元,，其中，個人繳費60元,，自治區(qū)財政補(bǔ)貼80元,，地（市）財政補(bǔ)貼40元，縣級財政補(bǔ)貼20元,。
　　隨著我區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化,，由自治區(qū)勞動保障行政部門和自治區(qū)財政部門適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
　　第十三條  對下列人員的繳費予以相應(yīng)補(bǔ)貼或者減免：
　?。ㄒ唬┫硎艹擎?zhèn)居民最低生活保障的人員,，完全喪失勞動能力的重度殘疾人員，無收入的孤寡老人、孤兒,，每人每年個人繳費部分,，由自治區(qū)財政給予補(bǔ)貼；
　?。ǘ┪覅^(qū)城鎮(zhèn)戶口的學(xué)齡前兒童,、中小學(xué)生、全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生,，每人每年個人只需繳費30元,；
　　（三）初次參保時女年滿60周歲,、男年滿65周歲的個人不再繳費,，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；
　?。ㄋ模┏醮螀⒈r女不滿60周歲,、男不滿65周歲的，個人繳費至女60周歲,、男65周歲后不再繳費,，終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳,，繳費時間為上年度的10月1日至12月31日,，所繳基本醫(yī)療保險費不得返還。參保居民自繳費次年1月開始享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇,。
　　參保人員未在規(guī)定時間足額繳費的,，視同退保。如再參保,，參保年限重新計算,，中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)，自參保繳費之日起一年后方可享受相關(guān)的醫(yī)療保險待遇,。
　　本辦法實施時,，因個人原因未及時申報登記的，申請登記參保后不得通過溯及既往的方式補(bǔ)繳醫(yī)療保險費,。
　　第十五條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納,，區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位繳納，區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生由自治區(qū)教育部門負(fù)責(zé)繳納,。
　　第十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理,，單獨核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用,。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道辦事處、社區(qū)（勞動保障工作站）所需工作經(jīng)費列入同級財政年度預(yù)算,，不得從醫(yī)療保險基金中提取管理費,。
　　第十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需的政府補(bǔ)助資金，列入各級財政年度預(yù)算,。
　　因重大疫情,、災(zāi)情導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金無法正常運行的，由自治區(qū)人民政府統(tǒng)一安排解決,。
　　第十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度,、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
　　勞動保障行政部門,、財政部門負(fù)責(zé)對基金進(jìn)行監(jiān)督管理,；審計部門負(fù)責(zé)對基金進(jìn)行審計監(jiān)督。
　　

第四章  統(tǒng)籌基金和家庭賬戶

　　第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補(bǔ)助資金構(gòu)成,，分為統(tǒng)籌基金和家庭賬戶資金兩部分,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將人均籌資額的40%劃入家庭賬戶資金，其余部分納入統(tǒng)籌基金,。
　　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用,；家庭賬戶資金主要用于支付門診醫(yī)療費用。兩者獨立核算,，不得相互擠占,。
　　第二十條  全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生不建立家庭賬戶。
　　區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生人均籌資額的40%,，由學(xué)校統(tǒng)一管理,；區(qū)外全日制在校大中專學(xué)生和西藏班學(xué)生人均籌資額的40%，由自治區(qū)教育部門統(tǒng)一管理,，專項用于參保學(xué)生的門診和起付線以下的醫(yī)藥費支出,。具體管理辦法由自治區(qū)勞動保障行政部門會同自治區(qū)財政部門、教育部門另行制定,。
　　第二十一條  家庭賬戶資金歸家庭成員所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承，但不得用于醫(yī)療之外的支出,。
　　第二十二條　參保居民移居區(qū)外的，家庭賬戶結(jié)余資金核發(fā)給本人,。參保居民在區(qū)內(nèi)跨參保地區(qū)移居的,，家庭賬戶結(jié)余資金按家庭人均額隨同轉(zhuǎn)移。
　　參保居民死亡的,，家庭賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)給合法繼承人,；沒有合法繼承人的，歸入統(tǒng)籌基金。
　　第二十三條　由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,，其家庭賬戶余額按家庭人均額轉(zhuǎn)為個人賬戶,；由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入家庭賬戶,；由農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,，其家庭賬戶按人均額轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭賬戶。
　　

第五章  醫(yī)療保險服務(wù)

　　第二十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相一致的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理,。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),。雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行協(xié)議,，違反協(xié)議的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。
　　第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇審核,、結(jié)算辦法和辦理程序，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
　　

第六章　醫(yī)療保險待遇

　　第二十六條　城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后,，由參保所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡，參保居民憑卡享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇,。
　　第二十七條　參保居民門診發(fā)生的費用,，由其家庭賬戶資金支付；家庭賬戶資金不足支付時,，由個人自付,。
　　第二十八條  參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費用，數(shù)額在起付線以下的,，由家庭賬戶或者個人支付,；在起付線以上、最高支付限額以下的費用,，由統(tǒng)籌基金按照以下比例進(jìn)行支付：起付線以上至2000元的,，65%；2000元至3000元的,，70%,；3000元至5000元的，75%,；5000元至1萬元的,，80%,；1萬元以上的，85%,。
　　我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付線為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，300元；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，500元,；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，800元,。
　　當(dāng)年第二次住院起付線為首次住院起付線的70%,；當(dāng)年第三次住院起付線為首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
　　參保人員連續(xù)住院超過180天的,，每180天為一次住院結(jié)算周期,，超過180天的，按再次住院處理,。
　　我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)的最高支付限額為2萬元,。超過2萬元的，統(tǒng)籌基金不再支付,，城鎮(zhèn)居民可按有關(guān)規(guī)定申請城鎮(zhèn)困難居民醫(yī)療救助,。
　　第二十九條  參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負(fù)擔(dān),；經(jīng)門診緊急治療后住院的,，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的,，其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付65%,。
　　第三十條　除急診外，在參保所在地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付,。
　　因急診到參保所在地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在住院5日內(nèi)到參保所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案,，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可繼續(xù)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的急診,、住院醫(yī)療費用按三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。
　　第三十一條　經(jīng)參保所在地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，對一些診斷,、治療有困難的疾病,，確需轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)上一級醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)收治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,，業(yè)務(wù)主管院長審核同意加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章后,，報參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用先由個人墊付,，在醫(yī)療終結(jié)的一個月內(nèi),，到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。
　　第三十二條　對下列醫(yī)療費用,，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：
　?。ㄒ唬┪窗匆?guī)定及時足額繳費的；
　?。ǘ┰趪饣蛘吒?、澳、臺地區(qū)進(jìn)行治療的,；
　?。ㄈ┮蚨窔⑿锞?、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的,；
　　（四）自殺,、自殘（精神病除外）的,；
　　（五）因交通事故,、意外傷害,、醫(yī)療事故等其他責(zé)任事故導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的；
　?。┟廊?、矯形或者為治療生理缺陷進(jìn)行醫(yī)療的；
　?。ㄆ撸俟ｋU或者生育保險支付范圍的,。
　　

第七章　法律責(zé)任

　　第三十三條　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反醫(yī)療保險政策,，開大處方,、搞假病歷、濫用藥品,、亂開發(fā)票,、搭售商品的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進(jìn)行處理,，責(zé)成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店返還不當(dāng)?shù)美粍趧颖Ｕ闲姓块T可視情節(jié)給予批評教育,、暫?；踞t(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù),、吊銷定點醫(yī)療保險服務(wù)資格的處罰。
　　第三十四條　參保居民采取隱瞞,、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險資金的,，由勞動保障行政部門責(zé)令退回，暫停其一年的醫(yī)療保險待遇,，并處以被騙取金額1倍以上3倍以下的罰款,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
　　第三十五條　勞動保障行政部門,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,，損害參保人員合法權(quán)益,，或者造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任。
　　

第八章　附　則

　　第三十六條　本辦法由自治區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。
　　第三十七條　本辦法自2007年10月1日起施行,。