2020年11月,，拉薩市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)?。―IP）　試點(diǎn)城市,，2022年12月,，實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi),。實(shí)施DIP付費(fèi)制度改革以來,，拉薩市林周縣人民醫(yī)院,、拉薩厚蘭醫(yī)院,、拉薩陽光醫(yī)院,、西藏五洲醫(yī)院等主動(dòng)控費(fèi)效果明顯,，解決了群眾“看病貴”問題。

2023年10月,，拉薩市醫(yī)保局受邀參加全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)結(jié)算清算培訓(xùn)交流會(huì),，拉薩市作為受邀的西部地區(qū)唯一地市，在培訓(xùn)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)作了交流發(fā)言,，得到了國家醫(yī)保局“向高水平?jīng)_刺,，樹立西部代表”“為高原醫(yī)保經(jīng)辦工作點(diǎn)贊”的高度評(píng)價(jià)，同時(shí),，拉薩市醫(yī)保局受國家醫(yī)保局邀請(qǐng),，撰寫全國DIP醫(yī)保經(jīng)辦操作指南中的“DIP區(qū)域總額預(yù)算管理,、醫(yī)藥改革政策協(xié)同”兩個(gè)章節(jié)、配合其他省市撰寫“組織建設(shè)與職責(zé)劃分,、數(shù)據(jù)采集與信息支撐”兩個(gè)章節(jié),，國家醫(yī)保局將拉薩市DIP改革收錄為國家典型案例，擬向全國推廣,。

真抓實(shí)干——

謀劃改革新篇章

為順利推動(dòng)國家部署的重大改革,，減少改革阻力，拉薩市醫(yī)保局既做改革的參與者,，又做改革的推動(dòng)者,。在改革中，拉薩市醫(yī)保局不唱“獨(dú)角戲”,，不搞“一言堂”,，以求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)開展改革研究，先后多次征求衛(wèi)健部門及公立,、非公立醫(yī)院意見,，既保證改革后的效果，又保證改革后的穩(wěn)定,，同時(shí)保證醫(yī)療市場(chǎng)的高質(zhì)量發(fā)展,。

經(jīng)過充分研究論證，拉薩市醫(yī)保局配合自治區(qū)醫(yī)保局,，提出自治區(qū)本級(jí),、拉薩市、日喀則市三地病種庫統(tǒng)一集成一個(gè)病種庫,，為后續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣DIP支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),，同時(shí)，方便病種分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整,，提高支付效率,，避免“水土不服”，得到了上級(jí)部門的認(rèn)可,。

在實(shí)際工作中,，拉薩市醫(yī)保局積極借助江蘇醫(yī)保系統(tǒng)援藏力量，對(duì)拉薩市人民醫(yī)院,、西藏阜康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”“一對(duì)一”的培訓(xùn)指導(dǎo),，并及時(shí)與醫(yī)院共享改革工作情況，拉近醫(yī)保部門和醫(yī)院之間的距離,，有效促進(jìn)了拉薩醫(yī)療資源和管理上的不斷優(yōu)化,，為建設(shè)高原醫(yī)療高地奠定了基礎(chǔ)。

擔(dān)當(dāng)作為——

推動(dòng)改革落地生根

為保證改革的效果和穩(wěn)定,，拉薩市醫(yī)保局在推動(dòng)改革的過程中,，制定政策以數(shù)據(jù)說話,，先啃下“硬骨頭”，再跑出“加速度”,。在啟動(dòng)改革前,，拉薩市醫(yī)保局經(jīng)過反復(fù)研討和借鑒外省經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)“不動(dòng)則已,，動(dòng)則一步到位”,，不宜拖長改革時(shí)間。因此,，一啟動(dòng)就覆蓋全市具備改革條件的所有定點(diǎn)醫(yī)院，在20天內(nèi)行動(dòng)迅速,、落實(shí)有力,，改革到位。

在DIP改革的核心要素病種分值和權(quán)重系數(shù)上,，拉薩市醫(yī)保局堅(jiān)持“實(shí)事求是定政策,，反復(fù)測(cè)算得共識(shí)”，根據(jù)模擬測(cè)算結(jié)果,，拉薩市醫(yī)保局結(jié)合醫(yī)院臨床反饋反復(fù)溝通,、反復(fù)確認(rèn)、反復(fù)調(diào)整,，形成最終分組目錄和分值權(quán)重,。對(duì)缺乏臨床路徑規(guī)范的藏醫(yī)藥類項(xiàng)目暫不納入DIP付費(fèi)，為藏醫(yī)藥多留出改革時(shí)間,。同時(shí),，針對(duì)全區(qū)非公立醫(yī)院普遍沒有等級(jí)的現(xiàn)狀，拉薩市醫(yī)保局按照重點(diǎn)手術(shù)和科室設(shè)定了等級(jí)系數(shù)加成,，讓非公立醫(yī)院也能有較好的醫(yī)療營商環(huán)境,。

在推動(dòng)DIP支付改革的過程中，拉薩市醫(yī)保局積極推動(dòng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量,、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力的提升,，對(duì)精細(xì)化管理水平提升快的醫(yī)院在考核時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)，打造“能者上,、庸者下”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，化解改革中的陣痛，讓改革的紅利惠及所有主體,。

高效運(yùn)轉(zhuǎn)——

提優(yōu)改革成果

改革不僅要制定好政策文件,，更要高效地經(jīng)辦落實(shí)。拉薩市醫(yī)保局通過強(qiáng)化系統(tǒng)集成,，優(yōu)化結(jié)算路徑,，在全國率先使用國家DIP基礎(chǔ)版,，開展實(shí)際付費(fèi)，并對(duì)原有的信息模塊進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整,，保證費(fèi)用結(jié)算不交叉,、不重疊。

拉薩市醫(yī)保局糾正以往醫(yī)院上傳結(jié)算清單不及時(shí)的情況,，明確規(guī)定出院15天內(nèi)必須上傳醫(yī)保結(jié)算清單,，醫(yī)保部門必須在3天內(nèi)完成質(zhì)控審核，不再集中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)審核,，減少集中審核工作量,，管理更加精細(xì)化，又可及時(shí)向醫(yī)院反饋問題,，保證結(jié)算質(zhì)量,。

與此同時(shí)，拉薩市醫(yī)保局高度重視質(zhì)控科學(xué)化,，通過信息系統(tǒng)優(yōu)化,，前置了醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控審核。按照本地實(shí)際情況,，對(duì)國家DIP基礎(chǔ)版的質(zhì)控規(guī)則整合優(yōu)化,，增加了部分的質(zhì)控規(guī)則。

在全國率先明確了不同支付項(xiàng)目的結(jié)算順序,，完善信息系統(tǒng),，優(yōu)先結(jié)算DIP付費(fèi)，再按項(xiàng)目結(jié)算兜底,，確保每一筆費(fèi)用都能進(jìn)入一種付費(fèi)方式,，以支付規(guī)范化減少結(jié)算完畢后再“翻燒餅”。

截至2023年12月底,，拉薩市累計(jì)上傳結(jié)算清單成功入組病例18852個(gè),，統(tǒng)籌基金支出1.51億余元，使用國家DIP基礎(chǔ)版模塊完成實(shí)際支付1.44億余元,，與同時(shí)段按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)比,，統(tǒng)籌基金少支出710.38萬元，參保人員的自負(fù)比例下降5.51％,，平均住院日下降0.55％,。2022年12月至2023年12月與同時(shí)段相比次均住院費(fèi)用下降14.51％。